___________________ , dnia _____________

				Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Mikołowie
				Agnieszka Pietrasik
				Kancelaria Komornicza nr 1 w Mikołowie

Wierzyciel_______________________________________________________________
(imię, nazwisko/nazwa, adres)

Dłużnik:_________________________________________________________________
(imię, nazwisko/nazwa, adres)

OŚWIADCZENIE WIERZYCIELA O WYBORZE KOMORNIKA

Wierzyciel oświadcza, że dokonuje wyboru Komornika na podstawie art. 10 ustawy  z dnia 22 marca 2018r. o komornikach sądowych. 

 _________________
 (podpis wierzyciela)