_______________, dnia____________ 

Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Mikołowie 
Agnieszka Pietrasik
Kancelaria Komornicza nr 1 w Mikołowie

WNIOSEK O SPORZĄDZENIE PROTOKOŁU STANU FAKTYCZNEGO 

Wnioskodawca 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(imię, nazwisko, adres zamieszkania)

Tel. : ________________________

Wnoszę o sporządzenie protokołu stanu faktycznego polegającego na: 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Pod adresem 
____________________________________________________________________ 

Jednocześnie oświadczam, że dokonuję wyboru Komornika na podstawie art. 10 o komornikach sądowych z dnia 22 marca 2018r.

 __________________________ 
(podpis wnioskodawcy)

 Załączniki: 
1. ____________________________
 2. ____________________________